Heil- und Kostenplan

Vordr. 3a (Z311/1B 10.2020)

Lfd.-Nr.

Hinweis an den Versicherten: Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.

I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan

TP = Therapieplanung R = Regelversorgung B = Befund

Der Befund ist bei Wiederherstellungsmaßnahmen nicht auszufüllen!

Unfall oder Unfallfolgen / Berufskrankheit Unbrauchbare Prothese / Brücke / Krone Interimsversorgung Immediatversorgung

Bemerkungen (bei Wiederherstellung Art der Leistung)

III. Kostenplanung

Pos.	Beschreibung / Leistung	Zahn	Euro	Ct

Zahnärztliches Honorar GOZ: (geschätzt)
Zahnärztliches Honorar BEMA:
Material- und Laborkosten: (geschätzt)
Behandlungskosten insgesamt: (geschätzt)	€ 0,00
Festzuschuss Kasse:
Versichertenanteil:	€ 0,00

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten

Versicherten-Nr.

Status

geb. am

Vertragszahnarzt-Nr.

Datum

Kostenträgerkennung

Anschrift des Versicherten

Es liegt ein Härtefall vor. % Festzuschuss

Erklärung des Versicherten

Ich bin bei der genannten Krankenkasse versichert. Ich bin über Art, Umfang und Kosten der Regel-, der gleich- und andersartigen Versorgung sowie über den voraussichtlichen Herstellungsort aufgeklärt worden und wünsche die Behandlung entsprechend diesem Kostenplan.

Datum / Unterschrift des Versicherten

Gutachterlich befürwortet: ja nein teilweise

Eingliederungsdatum

Herstellungsort bzw. Herstellungsland

Datum / Unterschrift des Zahnarztes

II. Befunde für Festzuschüsse

(Spalten 1–3 vom Zahnarzt auszufüllen)

Befund Nr.	1 Zahn/Gebiet	2 Anz.	3 Art der Versorgung	Betrag €	Ct

Nachträgliche Befunde

Versorgungsleiden / Alter ca. / NEM

V. Rechnungsbeträge (siehe Anlage)

Nr.	Bezeichnung	Euro
1	ZA-Honorar (BEMA)
2	ZA-Honorar zusätzl. Leist. BEMA
3	ZA-Honorar GOZ
4	Mat.- und Lab.-Kosten Gewerbl.
5	Mat.- und Lab.-Kosten Praxis
6	Versandkosten Praxis
7	Gesamtsumme	€ 0,00
8	Festzuschuss Kasse
9	Versichertenanteil	€ 0,00